河南工商局35证合一申请书
“三十五证合一”涉企证照事项申请书
依据《河南省人民政府办公厅关于推进“三十五证合一”改革的实施意见》，本企业在提交《公司登记（备案）申请书》/《分公司登记申请书》/《非公司企业法人登记（备案）申请书》/《营业单位登记申请书》/《合伙企业登记（备案）申请书》/《个人独资企业登记（备案）申请书》/《农民专业合作社登记（备案）申请书》/《个体工商户开业登记申请书》/《个体工商户变更（换照）登记申请书》同时，持本申请书申请办理需要的涉企证照事项，或单独持本申请书和《指定代表或者共同委托代理人授权委托书》申请办理需要的涉企证照事项。
同意将本企业工商登记信息和本申请书补充填报的相关信息共享至涉企证照事项的所属部门，并承诺所填报信息真实、有效。
法定代表人（执行事务合伙人/负责人/投资人/经营者）签字
企业盖章
_____________________
申请日期： 年 月 日
注：设立登记同时提交该申请书的，可由拟任法定代表人（执行事务合伙人/负责人/投资人）签字，企业不用盖章。
序号 | 证照所属部门 | 申请涉企证照事项 | 填写附表 |
1 | 发展改革部门 | Ø企业投资项目备案 | |
2 | 公安部门 | Ø计算机信息网络国际联网备案 | 附表2 |
3 | Ø保安服务公司分公司备案 | 附表3 | |
4 | 财政部门 | Ø资产评估机构及其分支机构备案 | 附表4 |
5 | 住房城乡建设部门 | Ø房地产经纪机构及其分支机构备案 | 附表5 |
6 | 农业部门 | Ø从事农村土地承包经营权流转服务的中介组织备案 |
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7 | 商务部门 | Ø对外贸易经营者备案 | 附表6 |
8 | Ø外商投资企业设立（变更）备案 | 附表7 | |
9 | Ø河南省电子商务企业认定 |
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10 | Ø再生资源回收经营者备案 |
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11 | Ø直销企业服务网点备案 |
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12 | Ø二手车交易市场经营者和二手车经营主体备案 |
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13 | Ø商业特许经营企业备案 | 附表8 | |
14 | Ø国际货运代理企业备案 | 附表9 | |
15 | Ø单用途商业预付卡发卡企业备案 |
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16 | 文化部门 | Ø从事艺术品经营单位备案 |
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17 | 旅游部门 | Ø旅行社分社备案 |
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18 | Ø旅行社服务网点备案 |
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19 | 食品药品监管部门 | Ø第二类医疗器械经营备案 |
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20 | Ø药品生产企业委托检验备案 |
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21 | 地方金融监管部门 | Ø网络借贷信息中介机构及其分支机构备案 | 附表10 |
22 | 畜牧部门 | Ø饲料和饲料添加剂生产企业年度备案 | 附表11 |
23 | 通信管理部门 | Ø非经营性互联网信息服务备案 |
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24 | 海关部门 | Ø报关单位注册登记 |
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25 | 出入境检验检疫部门 | Ø出入境检验检疫报检企业备案 |
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26 | Ø出口货物原产地企业备案 |
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27 | 人行部门 | Ø开户许可 |
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28 | Ø企业征信机构备案 | 附表12 | |
29 | 外汇部门 | Ø贸易外汇收支企业名录登记 | 附表13 |
30 | 保监部门 | Ø经营保险公估业务备案 | 附表14 |
注： 勾选“申请涉企证照事项”后有附表的，还需要填报相应附表，没有附表或表格内仅为提示信息的可不填。表格位置不够的，可另行附表。
附表1
“三十五证合一”企业投资项目备案
补充信息采集表
企业名称 |
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统一社会信用代码或名称预核准通知书号 |
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项目名称 |
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建设地点 |
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建设规模 |
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建设内容 |
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项目总投资额（万元） |
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项目符合产业政策的声明 |
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附表2
“三十五证合一”计算机信息网络国际联网备案
补充信息采集表
请在领取营业执照后通过全国公安机关互联网安全管理服务平台（地址：http://www.beian.gov.cn）填报补充信息 |
附表3
“三十五证合一”保安服务公司分公司备案
补充信息采集表
企业名称 |
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统一社会信用代码 |
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隶属企业名称 |
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隶属企业统一社会信用代码 |
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隶属企业保安服务许可证书编号 |
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分公司负责人情况 | |||||
姓名 | 保安师资格证书号 | ||||
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分公司保安师/保安员情况 | |||||
姓名 | 保安师/保安员 | 保安师/保安员证书号 | |||
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附表4
“三十五证合一”资产评估机构及其分支机构备案
补充信息采集表
企业名称 |
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统一社会信用代码或名称预核准通知书号 |
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评估机构评估专业人员数量 | |||||||||||||||||||||||
总数量 | 其中 | ||||||||||||||||||||||
资产评估师数量 | 其他专业评估师数量 | 非评估师专业人员数量 | |||||||||||||||||||||
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资产评估机构法定代表人（执行合伙事务的合伙人、分支机构负责人）情况 | |||||||||||||||||||||||
姓名 | 是否为评估专业人员 | 是否为评估师 | 评估师证书号 | 评估师专业类别 | |||||||||||||||||||
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资产评估机构自热人股东（合伙人）情况 | |||||||||||||||||||||||
股东姓名 | 有无评 估证书 | 评估证书号 | 评估 专业 类别 | 取得证书后在资产评估领域连续从业时间 | 受停止 从业处 罚情况 | 因故意犯罪或者在从事评估、财务、会计、审计活动中因过失犯罪而受刑事处罚情况 | 是否资产评估协会会员 | ||||||||||||||||
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资产评估机构法人股东（合伙人）情况 | |||||||||||||||||||||||
名称 | 联系电话 | 是否具有的专业服务资质及经营范围 | |||||||||||||||||||||
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资产评估机构非股东（合伙人）评估专业人员情况 | |||||||||||||||||||||||
姓名 | 评估证 书号 | 评估专 业类别 | 取得证书后 在资产评估 领域连续从 业时间 | 受停止 从业处 罚情况 | 因故意犯罪或者从 事评估、财务、会计、审计活动中因过失犯 罪而受刑事处罚情况 | 是否资产评估协会会员 | |||||||||||||||||
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“受停止从业处罚情况”填写：停止从业时间段，文件号及简要事项表述。
“因故意犯罪或者在从事评估、财务、会计、审计活动中因过失犯罪而受刑事处罚情况”
填写：刑罚处罚时间段、文件号及简要事项表述。
“评估专业类别”填写：房地产估价师、土地估价师、二手车估价师、矿业权估价师、保
险公估师、资产评估师等。
附表5
“三十五证合一”房地产经纪机构及其分支机构备案
补充信息采集表
企业名称 |
| |
统一社会信用代码或名称预核准通知书号 |
| |
房地产经纪人情况 | ||
姓名 | 房地产经纪人执业资格证书号 | |
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房地产经纪人协理情况 | ||
姓名 | 房地产经纪人协理从业资格证书号 | |
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附表6
“三十五证合一”对外贸易经营者备案登记
补充信息采集表
企业名称 |
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统一社会信用代码或名称预核准通知书号 |
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企业名称（英文） |
| ||||
企业住所（英文） |
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企业生产经营地址（英文） |
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法定代表人传真 |
| 邮编 |
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注册资本（折美元） |
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附表7
“三十五证合一”对外贸易经营者备案登记
补充信息采集表
请在领取营业执照后通过商务部外商投资综合管理应用平台（地址：http://wzzxbs.mofcom.gov.cn）填报补充信息 |
附表8
“三十五证合一”商业特许经营企业备案
补充信息采集表
请在领取营业执照后通过商务部商业特许经营信息管理平台（地址：http://txjy.syggs.mofcom.gov.cn） |
附表9
“三十五证合一”国际货运代理企业备案
补充信息采集表
企业名称 |
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统一社会信用代码或名称预核准通知书号 |
| ||
企业名称（英文） |
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企业住所/经营场所（英文） |
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是否承运国际展品 | Ø是 需先在商务部业务系统统一平台（企业端）展览业信 息管理应用端口注册企业信息 | ||
Ø否 | |||
是否承接国际货运代理业务 | Ø是 需先办理对外贸易经营者登记备案 | ||
Ø否 | |||
附表10
“三十五证合一”网络借贷信息中介机构及其分支机构备案
补充信息采集表
企业名称 |
| ||
统一社会信用代码或名称预核准通知书号 |
| ||
网络借款信息中介机构官方 网络网址及相关APP名称 |
| ||
附表11
“三十五证合一”饲料和饲料添加剂生产企业年度备案
补充信息采集表
企业名称 |
| ||
统一社会信用代码或名称预核准通知书号 |
| ||
产量（万吨） |
| ||
附表12
“三十五证合一”企业征信机构备案
补充信息采集表
企业名称 |
| ||||||||
统一社会信用代码或名称预核准通知书号 |
| ||||||||
信用信息系统安全保护等级 |
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收录企业户数 （户） |
| 员工人数 |
| 专职从事企业 征信业务人数 |
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业务规划/状况 | 采集信息来源： |
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采集信息类型： |
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信息服务产品： |
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信息服务对象： |
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当年预计企业征信业务收入 |
| 占机构当年预计总收入比重 |
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上年度企业征信业务收入 |
| 占机构上年度总收入比重 |
| ||||||
上年度企业征信业务净利润 |
| 占机构上年度净利润总量比重 |
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董事、监事、高级管理人员信息 | |||||||||
姓名 | 学历 | 联系电话 | |||||||
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附表13
“三十五证合一”贸易外汇收支企业名录登记
补充信息采集表
企业名称 |
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统一社会信用代码或名称预核准通知书号 |
| ||||
是否特殊监管区域内企业 | Ø是 | 企业类型 |
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Ø否 | |||||
海关注册号（没有可不填） |
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附表14
“三十五证合一”经营保险公估业务备案
补充信息采集表
企业名称 |
| |||||||||
统一社会信用代码或名称预核准通知书号 |
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公估师数量 |
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自然人股东（发起人、合伙人）情况 | ||||||||||
姓名 | 是否公估师 | 公估师资格证书编号 | 持有其他保险中介机构股份情况 | |||||||
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法人股东（发起人、合伙人）情况 | ||||||||||
名称 | 统一社会信用代码 | 持有其他保险中介机构股份情况 | ||||||||
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董事长（执行董事）、高级管理人员任职情况 | ||||||||||
姓名 | 是否公 估师 | 公估师资 格证书编 号 | 学历 | 主要工 作经历 | 有无不得担任保险公估机构董事长（执行董事）高级管理人员的各种情形和其他应向保险监管机构 进行申报的各种情形 | |||||
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